ふじさわ歯科-横浜旭区・中白根の歯医者さん　　

ふじさわ歯科医院

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口腔外科

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訪問診療

院長：	藤沢　直樹
住所：	横浜市旭区中白根 2-3-14
TEL：	045-955-1788

診療時間
午前
受付時間AM9：30～12：00
診療時間AM9：30～12：30
午後
受付時間PM2：00～6：00
診療時間PM2：00～6：30

休診日
木曜日・土曜日午後
日曜日・祝祭日

診療のお申し込み

注意事項をお読みの上、フォームに必要事項をご記入し「確　認」ボタンをクリックしてください。

■注意事項

1.	予約日は、メール到着日の翌日以降になります。

2.	受付は２４時間ですが、返信は診療時間内になります。ご了承ください。

3.	治療を確実に行うために、問診票にも可能な限りご記入ください。

※希望日に診療予約が取れない場合はご希望方法でご連絡させていただきます。
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ＦＡＸ

（例：03-1234-5679）

連絡方法※

電話

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受診希望日１※

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日

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受診希望日２※

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日

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～

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◆問診表◆

1.当医院は初めてですか？

初めて

受診したことがある

2.以前診療したときの診察券の番号はわかりますか？

わからない

わかる

診察券番号

番

3.現在他の病気で診療中ですか？

いいえ

はい

病院名

診療科名

4.使用禁止といわれた薬がありますか？

ない

ある

薬剤名

5.麻酔で気分が悪くなったことがありますか？

ない

ある

いつごろ？

年

月頃

6.血圧はどれくらいですか血圧はどれくらいですか

	高い		低い		普通
最高		mmHg	最低		mmHg	（わかる範囲で結構です）

7.今回どうされましたか？

8.いつ頃から症状が出ましたか？

年

月

日頃